สมาคมประกันชีวิตไทย เผยกรมธรรม์สุขภาพฉบับใหม่ "ส่วนร่วมจ่าย (Copayment)" เริ่มทุกค่าย 20 มี.ค.นี้ หากลูกค้าเข้าเกณฑ์ จ่ายร่วม 30% หรือ 50%

นางนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย เปิดเผยถึงแนวปฏิบัติประกัน สุขภาพ ส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) ซึ่งจะใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มี.ค. 68 เป็นต้นไป โดยมีจุดประสงค์เพื่อการบริหารจัดการและสร้างความยั่งยืนของการประกันสุขภาพ ภายใต้มาตรฐานทางการแพทย์และความจําเป็นทางการแพทย์

สําหรับเกณฑ์การเข้าเงื่อนไขแนวปฏิบัติประกันสุขภาพส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุ กรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal)” แบ่งออกเป็น 3 กรณี ได้แก่

กรณีที่ 1 การเคลมสําหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จําเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) หรืออาการที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่จําเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 2 การเคลมสําหรับโรคทั่วไปแต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือ เท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้อง ร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ กรณีที่ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

ซึ่งเมื่อผู้เอาประกันภัย เข้าเงื่อนไขส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในปีต่ออายุถัดไปแล้ว ผู้เอาประกันภัย จะต้องร่วมจ่าย 30% หรือ 50% ตามสัดส่วนที่กําหนดในค่ารักษาพยาบาล แต่หากการเคลมมีการปรับตัวลดลงและไม่ เข้าเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) บริษัทประกันภัยจะพิจารณายกเลิกการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) กรมธรรม์ดังกล่าวจะกลับสู่สถานะปกติได้เช่นเดิมในปีถัดไป

ทั้งนี้ในปี 67 ประเทศไทย มีอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) สูงถึง 15% (อ้างอิงจาก WTW) ซึ่งสูงกว่าอัตราเงินเฟ้อผู้บริโภค ทั่วไปอย่างมีนัยสําคัญ ปัจจัยสําคัญที่ทําให้ค่ารักษาพยาบาลปรับตัวสูงขึ้น ได้แก่ การเข้าสู่สังคมสูงวัย โรคอุบัติใหม่ มลพิษทางอากาศ ความก้าวหน้าทางการแพทย์ และโครงสร้างค่ารักษาพยาบาล โดยการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายด้าน สุขภาพส่งผลให้ อัตราการเคลมประกันสุขภาพเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง จึงเป็นความท้าทายสําคัญที่ภาคธุรกิจ

โดยประกันภัยต้องวางแผนรับมืออย่างรอบคอบ โดยเฉพาะจากสถานการณ์ปัจจุบันอัตราการเคลมประกันสุขภาพสูงขึ้น อย่างต่อเนื่อง จากโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป อีกทั้ง ภายใต้มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ "New Health Standard" ที่บังคับใช้ไปเมื่อปี 2564 ซึ่งบริษัทประกันชีวิตพร้อมที่จะดูแลผู้เอาประกันภัยอย่างต่อเนื่อง ช่วยสร้าง ความมั่นใจให้กับผู้เอาประกันภัย

ส่งผลให้เบี้ยประกันภัยที่เคยคํานวณไว้ไม่เพียงพอต่อค่าใช้จ่ายในการ รักษาพยาบาลที่เกิดขึ้น ซึ่งอาจทําให้ระบบประกันสุขภาพได้รับผลกระทบโดยตรง นําไปสู่การปรับเบี้ยประกันภัยทั้ง พอร์ตโฟลิโอ (Portfolio) จนทําให้ประชาชนไม่สามารถเข้าถึงประกันสุขภาพได้ ส่งผลกระทบต่อระบบสาธารณสุข โดยรวมของประเทศ

ดังนั้น ภาคธุรกิจประกันภัยจึงต้องวางแผนรับมือกับความท้าทายนี้อย่างรอบคอบ เพื่อให้ ประกันสุขภาพยังคงเป็นเครื่องมือช่วยลดความเสี่ยง และแบ่งเบาภาระค่ารักษาพยาบาลของประชาชนได้อย่างแท้จริง

ด้านภาคธุรกิจประกันภัยจึงได้นําส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ภายใต้มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ "New Health Standard" มาใช้เป็นเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) เพื่อลดการ เคลมจากการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลที่เกินความจําเป็นทางการแพทย์ซึ่งจะส่งผลกระทบต่อการปรับเพิ่ม เบี้ยประกันภัยของทั้งพอร์ตโพลิโอ (Portfolio) โดยส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ช่วยสร้างความยั่งยืนให้กับ ผู้เอาประกันภัย ภายใต้การบริหารจัดการให้เป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์และความจําเป็นทางการแพทย์ โดยไม่นับรวมผ่าตัดใหญ่หรือโรคร้ายแรง